SARS-CoV-2 – Nachverfolgung – WWU Baskets

Dokumentation Kontakt / Symptome für Nachverfolgung (COVID19)

Dein Name *

Dein Vorname *

Deine E-Mail *

Deine Telefonnummer *

Ort *

Pascal-Gymnasium
Paulinum
Sonstige

Sonstiger Ort

Datum/Zeit Ankunft *

Datum

Zeit

Aufenthaltsdauer (geschätzt) *

Ich bin *

Zuschauer / Gast
kein Zuschauer

Kontaktrisiko-Evaluation

Ich versichere, dass keine Krankheitssymptome bestehen *

Ja
Nein

Ich versichere, dass kein Warten auf ein SARS-CoV-2-Testergebnis besteht *

Ja
Nein

Ich versichere, dass innerhalb der letzten 14 Tage keine SARS-CoV-2-Erkrankung vorlag *

Ja
Nein

Hattest Du Kontakt zu einem bestätigten SARS-CoV-2 Fall innerhalb der letzten 14 Tage? *

Ja
Nein

Bestand in der Vergangenheit die Anordnung einer behördlichen Quarantäne im Zusammenhang mit SARS-CoV-2? *

Ja
Nein

Wenn ja, bitte Datum des Ablaufs der Anordnung angeben:

Warst Du innerhalb der letzten 14 Tage in einer Region mit einer erhöhten Anzahl an positiven Corona-Fällen? *

Ja
Nein

Konkret: Inzidenzwert in der Region über 7 Tage von >35 pro 100.000 Einwohner.

Wenn ja, bitte aufführen wann und wo:

Sollte eine der obigen Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, verzichte bitte auf die Teilnahme / Besuch

Die Symptome von Covid-19 sind eher unspezifisch und können auch u. a. bei einer Grippe auftreten. Dennoch sollte auch bei einem milden Verlauf bzw. Anzeichen eines dieser Symptome auf die Teilnahme / Besuch verzichtet werden.

Hinweise zum Datenschutz gemäß Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zur verpflichtenden Kontaktnachverfolgung

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. c DSGVO (https://dsgvo-gesetz.de/art-6-dsgvo/). Ihre Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich zum Zweck der Nachverfolgung von Infektionsketten des SARS-CoV-2 verwendet. Die Verwendung Ihrer Daten für eigene Zwecke oder Dienstleistungen, insbesondere Werbung, ist ausgeschlossen. Diese Daten werden nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist von 4 Wochen gelöscht. Im Übrigen gelten die Vorschriften der DSGVO. Weitere Informationen zum Datenschutz des UBC Münster e.V sind zu finden unter https://www.wwubaskets.ms/club/formulare/